善根宿：まんだら　依託参拝・プレゼント　　　　　　
　　　　　　　　受付フォーム　　

　　　　　 お名前： （必須）
　　　　　　　　 電話番号： （必須）
　　　　　　　　 　 　Email： （任意）
　　　　　　　　　　　住所： （必須）

　　　　　　　　返信方法： （必須）
　　　　　　　　　　　　　　　 電話 　 電子メール 　 郵送
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　 ご依頼内容： （必須）
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　下記いづれかの四角のチェックボックスをお選びになって、メーッセージなどございましたらご記入の上、
　　　　　　　　　　　送信ボタンを押してください。こちらで受信いたしましたら、折り返しご連絡のメールを差し上げます。

　依託参拝：納経帳・ご朱印・・・ 　 133,500円　を申し込む （申し込み半金：83,500を添えて申し込みます）
　依託参拝：白衣・ご朱印・・・ 　 125,750円 を申し込む （申し込み半金：75,750円を添えて申し込みます）
　プレゼント応募 ：1 　 歩きお遍路さんが作った”スーパーわらじ”に応募する
　プレゼント応募 ：２ 　 善根宿：まんだら　特製Tシャツに応募する


　　　　　　　　　　　　　　　　　　上記、チェックボックス欄にご依頼希望のもの（複数選択可）をクリックして、チェックを入れてください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　訂正の場合は、再度クリックしていただきますと、チェックが消えます。

　　　　　　　　メッセージ： （任意）

　　　　　　　



2002.02.26